Din păcate știm că nici testele cutanate prick și nici dozarea din ser a IgE-urilor specifice alergenului nu pot prezice cu exactitate severitatea unei reacții alergice, iar anafilaxia poate apărea nu numai la pacienții la care s-au evidențiat reactivități alergice ridicate ci și la cei la care s-au depistat valori scăzute și chiar negative. Un consens european a concluzionat că este foarte dificil, dacă nu imposibil, să se prevadă cu exactitate cine prezintă riscul de anafilaxie severă pentru că pot fi implicați o serie de factori de risc care pot acționa împreună.
Abordarea unei reacții alergice alimentare cu ajutorul modelului “Swiss cheese” postulează că o reacție severă rezultă din alinierea unui întreg set de circumstanțe, iar doza de alergen ingerată este doar unul dintre factori.
Factorii asociați alergenilor
Natura și circumstanțele expunerii la alergeni pot avea impact asupra severității reacției. Alunele și nucile, fructele de mare și laptele de vacă sunt cele mai frecvente cauze ale anafilaxiei provocate de alimente în Marea Britanie, SUA și Australia. În schimb soia pare mai puțin probabil să declanșeze reacții severe. Matricea alimentară în care alergenul este prezentat poate afecta severitatea reacției alergice: conținutul ridicat de grăsimi (de exemplu, ciocolata) și alimentele condimentate pot afecta cinetica biodisponibilității alergenului, pot amâna apariția simptomelor, pot minimaliza simptomele orale ușoare inițiale, pot masca semnele de avertizare timpurie și astfel nu vor mai limita cantitatea de alergen consumat.
Prelucrarea alergenului alimentar prin expunerea la căldură poate modifica structura unora dintre proteinele sale și, prin urmare, acestea nu vor mai fi recunoscute de către anticorpi adică imunoglobulinele E specifice(sIgE).
Expunerea la alergenul alimentar prin contact sau prin inhalare este mai puțin probabil să declanșeze reacții severe.
Relația dintre doza de alergen la care ești expus și severitatea reacției este mai puțin clară, deși există date care sugerează că reacțiile severe care apar la doze foarte mici sunt mai puțin frecvente.
Factorii dependenți de organismul pacientului
Poate că cel mai studiat factor este nivelul de anticorpi IgE alergen-specifici, care, totuși, prezintă o corelație slabă cu severitatea reacției (fie istorică, fie cea care apare la provocarea alimentară), la fel ca și nivelul de IgE specifici unor componente alergenice sau epitopi.
Factorii extrinseci denumiți și cofactori sau factori de augmentare, agravare, cum ar fi exercițiul fizic, stresul, medicația și alcoolul, pot avea un impact clar asupra severității reacțiilor alergice. Este interesant că anumite persoane sunt capabile să compenseze fiziologic transformările care survin în timpul unei reacții alergice, în măsura în care acestea se pot recupera spontan dintr-o anafilaxie declanșată de alimente. Așadar, toate aceste aspecte nu fac decât să complice evaluarea relației dintre doza de alergen și severitatea reacției alergice.
Factorii care țin de orice intervenție făcută pentru controlul reacției alergice
Întârzierile în solicitarea asistenței medicale și / sau administrarea adrenalinei sunt factori frecvent raportați în anafilaxia fatală. S-a constatat că multe dintre reacțiile severe au avut un deznodământ foarte bun dacă au fost tratate corespunzător cu adrenalină.
În mod evident, cineva care a avut o reacție anafilactică este expus riscului de anafilaxie ulterioară. Cu toate acestea, majoritatea copiilor care prezintă anafilaxie ca reacție alergică inițială nu experimentează anafilaxii suplimentare. Sunt studii care au raportat o rată mai mare de anafilaxie, mai degrabă la cei care au avut reacții inițiale ușoare. Nu există date care să indice că reacțiile alergice se agravează la fiecare expunere ulterioară și nici nu există dovezi care să sugereze că riscul de anafilaxie are o agregare familială.
Pe baza unor serii limitate de cazuri de anafilaxie letală au fost propuși diferiți factori de risc pentru anafilaxia severă.
Interesant este faptul că anafilaxia indusă de alimente este cea mai frecventă în grupa de vârstă 0-5 ani, dar moartea din cauza anafilaxiei în această grupă de vârstă este rară. În schimb, adolescenții și adulții tineri par să aibă o predispoziție dependentă de vârstă pentru forme severe, explicată și prin asumarea de către aceștia a unui comportament riscant.
Astmul este considerat un factor de risc ceea ce impune imperativul de a îmbunătăți și menține controlul astmului la persoanele alergice la alimente ca mijloc de reducere a riscului pentru anafilaxia severă.
Întârzierea în administrarea de adrenalină este un factor de risc pentru anafilaxia fatală. Incapacitatea noastră de a prezice reacțiile severe conduc la dezbateri în legătură categoriile de pacienți care au indicație obligatorie pentru autoinjectoare cu adrenalină. Cu toate că există linii directoare clare pentru indicațiile obligatorii, profesioniștii din domeniul sănătății trebuie să ia în considerare și factorii suplimentari pentru care indicația de autoinjector poate fi facultativă, mai ales atunci când coexistă mai mulți factori la același pacient. Se poate ține cont chiar și de preferința pacientului / familiei, iar atunci când prescripția autoinjectorului îi sporește încrederea pacientului /familiei și îi/le permite să ducă o viață mai puțin restrictivă, atunci autoinjectorul ar trebui să facă parte din trusa de urgență.
Dar aici mai apare o problemă care necesită o soluționare urgentă și care este legată de disponibilitatea acestor autoinjectoare în farmacii. Cu alte cuvinte, dacă autoinjectoarele nu sunt disponibile în orice moment, prescripția lor devine inutilă.
Factorii care trebuie luați în considerare ca parte a evaluării riscurilor în ceea ce privește prescrierea autoinjectoarelor cu adrenalină după indicațiile EAACI (European Academy of Allergy and Clinical Immunology) și BSACI (British Society for Allergy and Clinical Immunology) sunt:
Istoricul pacientului:
- Anafilaxie anterioară declanșată de alimente, latex sau aeroalergeni
- Anafilaxie anterioară indusă de efortul fizic
- Anafilaxie anterioară a cărei cauză rămâne necunoscută sau anafilaxie idiopatică
- Risc de expunere continuă la alergen
- Reacție la contactul cu ”urme” de alergen chiar dacă reacția alergică a fost ușoară până la moderată pentru că există riscul ca la contactul viitor cu o cantitate mare de alimente să apară o reacție severă
- Istoricul cofactorilor (de exemplu, exercițiile fizice, consumul de alcool, factorii hormonali, oboseala, tratamentul cu medicamente antiiflamatoare sau antiacide) cu impact asupra severității reacției
- Alergie la veninul de insecte care a asociat mai mult decât reacții sistemice cutanate / mucoase sau atunci când există risc ridicat de reexpunere
Factori de risc specifici alergenilor:
- Alergeni cu risc ridicat (de exemplu nuciferele, arahidele) chiar dacă reacția alergică anterioară a fost ușoară până la moderată
- Alergeni greu de evitat
Factori de risc specifici pacienților:
- Adolescenți sau adulți tineri cu alergie alimentară chiar dacă au avut reacții anterioare ușoare până la moderate
- Alergie alimentară și astm persitent moderat/sever sau astm necontrolat
- Alergie alimentară la alergeni cu risc ridicat (nucifere) și alți factori de risc (de exemplu, astm)
- Mastocitoză la copii cu afectare cutanată foarte severă (> 50% suprafața corpului) și creșterea bazală a nivelurile serice de triptază (> 20ng / ml) și care prezintă vezicule în primii trei ani de viață
- Acces limitat la asistență medicală de urgență, de exemplu, rezidențe izolate sau aflate la mare distanță de spital, factori sociali, călătorii în străinătate pentru că vor exista bariere lingvistice și există riscul consumului unor alimente necunoscute.
- Afecțiuni cardiovasculare pentru că par a asocia cu un risc mai mare de severitate sau de anafilaxie fatală
- Imunoterapia orală pentru alergia alimentară
- În timpul și după imunoterapia la venin, la pacienții cu mai mult decât reacții sistemice cutanate / mucoase și dacă sunt prezenți factori de risc pentru recidiva anafilaxiei
De reținut!
- Datele sugerează o vulnerabilitate mai mare pentru manifestările severe ale reacțiilor alergice la alimente la adolescenți și adulții tineri.
- Controlul slab al astmului crește riscul de reacții severe; majoritatea cazurilor de anafilaxie fatală indusă de alimente au asociat astm. Coexistența astmului este în general un factor predictiv extrem de relevant pentru reacțiile alergice severe la alimente, dar nu și pentru alți factori declanșatori.
- Mastocitozele și sindroamele de activare mastocitară reprezintă un factori de risc cunoscuți pentru anafilaxia la veninul de insecte și anafilaxia idiopatică ( fără o cauză demonstrată)
- Accesul limitat la asistență medicală influențat de rezidența în locuri izolate sau aflate la mare distanță de unitățile de asistență medicală determină întârzieri în inițierea tratamentului de urgență al anafilaxiei.