Paracetamolul (acetaminofenul) este un preparat des utilizat în medicina modernă. Ca utilizare, acoperă aproape toate specialitățile și grupele de vârstă. Medicamentul face parte din categoria analgezicelor nonopiacee și antipireticelor, fiind folosit în combaterea durerilor cu diferite localizări și intensități, dar și stările patologice însoțite de creșterea temperaturii. Mecanismul analgezic nu este încă bine definit, dar se pare că acționează la nivel central și presupune calea oxidului nitric, implicând neurotransmițătorii: N-metil D aspartat și substanța P.
În lume, se găsește în farmacii sub diferite forme de prezentare, atât pentru adulți cât și pentru juniori. Este comercializat sub formă de tabletă, capsule, suspensie, tablete cu acțiune retard, supozitoare pentru administrare rectală & soluție perfuzabilă pentru administrare intravenoasă.
Care sunt metodele de administrare pentru paracetamol?
Paracetamolul administrat oral are o absorbție digestivă rapidă, aproape în totalitate. Cel mai mult se absoarbe la nivelul intestinului subțire, deci după ce a trecut de stomac absorbția să este foarte rapidă și greu de oprit. De aceea, în intoxicația acută cu paracetamol este important timpul scurs între ingestie și practicarea lavajului gastric. Prin lavaj, se introduc soluții saline în cantități mari (peste 3000ml) în stomac, prin intermediul unei sonde nazogastrice. Astfel, se spală conținutul stomacului. Prin acest procedeu se pot elimina o mare parte din pastilele ingerate. Trebuie să reținem faptul că peste 50% din conținutul stomacului este eliminat între două și trei ore de la ingestie, iar la patru-cinci ore stomacul este complet golit. Lavajul gastric trebuie inițiat cât mai repede.
Cum acționează paracetamolul în organism?
După ce trece în sânge, acetaminofenul se distribuie în întreg organismul. O cantitate mică se leagă de proteinele plasmatice, mai ales în cazul supradozării. Datorită structurii chimice, paracetamolul trece barieră hematoencefalica și este prezent în lichidul cefalorahidian în câteva ore de la ingestie. De asemenea, străbate barieră placentară, ajungând în sângele fătului. Este metabolizat în ficat prin mai multe mecanisme. Sunt trei mecanisme majore de metabolizare: conjugarea cu sulfat și glucuronid și oxidarea pe calea citocromului P 450.
Excreția: timpul de înjumătățire este de două-trei ore, folosit în doze terapeutice. Timpul de înjumătățire este modificat în anumite stări: la copii, se pare că este mai scurtă, iar la pacienții cu afecțiuni hepatice se elimina mai greu. Cea mai mare parte din paracetamol este eliminată sub formă de metaboliti (glucuronid până la 60%, sulfat până la 35%). O mică parte este excretată în urină nemodificată (sub 7%).
Sub ce condiții apare intoxicația acută cu paracetamol?
Intoxicația acută apare când se ingereaza mai mult de 4 grame de paracetamol pe zi. Există și o intoxicație cronică cu paracetamol atunci când o persoană consumă zilnic cantități ce se găsesc în intervalul terapeutic. În acest caz, apare o suferință hepatică cronică ce se caracterizează cel mai frecvent doar prin creșterea nivelului transaminazelor. Toxicitatea hepatică apare prin acumularea de metaboliti toxici, care se leagă de proteinele hepatice și produc injurie hepatică (necroză hepatică centrolobulara). Se descriu și insuficiente hepatice fulminante după ingestia de paracetamol.
Intoxicația cu paracetamol acută are 4 stadii:
- Stadiul inițial (0-24 ore), caracterizat prin greață, vomă, letargie, diaforeza, transpirații.
- Stadiul intermediar (24-48 ore): în acest stadiu, starea generală bună poate fi înșelătoare, dar paraclinic se înregistrează creșterea valorilor transaminazelor (AST, ALT), bilirubinei, modifcarea timpilor de coagulare. Poate apărea icterul și pot apărea sângerări ale mucoaselor. Hipoglicemia poate fi prezența.
- Stadiul hepatic (3-4 zile), concretizat prin encefalopatie hepatică, confuzie, letargie, vomă, icter, sângerări spontane, comă, sindrom hepatorenal.
- Stadiul de refacere durează până la 5 zile când transaminazele revin la normal, iar structura hepatică se normalizează în decurs de 3 luni de la injuria acută.
Diagnosticul se pune în primul rând pe baza suspiciunii clinice, dar și din relatările pacientului sau familiei. Pentru confirmarea diagnosticului se poate doză nivelul plasmatic de acetaminofen. Se recoltează periodic enzimele hepatice, bilirubină, glicemia, teste de coagulare, teste renale. Aceste analize reflectă gradul afectării hepatice, dar și renale.
CE TRATAMENT EXISTĂ PENTRU INTOXICAȚIA CU PARACETAMOL?
Tratamentul intoxicației acute cu paracetamol presupune inducerea emezei. Cel mai frecvent trebuie inițiată chiar la domiciliu. Cu cât se elimina mai repede și mai multe pastile, cu atât prognosticul este mai bun. La spital se vor lămuri circumstanțele de producere a ingestiei, se vor lua probe toxicologice, se vor monitoriza funcțiile vitale, se vor recolta analize. Se va monta o sondă nazogastrica și se va efectua lavaj gastric abundent. După lavaj se va administra cărbune activat. Acest remediu are rolul de a absorbi asemenea unui burete substanțele ingerate.
Tratamentul de elecție în supradoză de acetaminofen este N-acetilcisteina. Acest medicament oferă cisteina, care va fi folosită în sinteză glutationului. Glutationul face parte din mecanismele enzimatice de detoxifiere hepatică. Paracetamolul în cantitate mare determina depletia depozitelor de glutation. În acest fel, mecanismul de epurare hepatică este afectat. Administrarea cât mai rapidă de N-acetilcisteina reface depozitele de glutation. FDA a aprobat folosirea N-acetilcisteinei că antidot pentru intoxicația acută cu paracetamol. Tot FDA recomandă folosirea acestei substanțe care este capabilă să scadă lezarea hepatică. Administrarea orală de N-acetilcisteina este limitată de biodisponibilitatea mică (sub 10%), dar și de prezența vomei care împiedică administrarea pe cale orală. Administrarea intravenoasă are biodisponibilitate maximă, cu un timp de înjumătățire de 6 ore.
Pot există reacții adverse la administrarea de N-acetilcisteină cum ar fi:
- reacții alergice (însoțite de reacție cutanata)
- hipotensiune
- bronhospasm
Aceste reacții sunt mai frecvente la pacienții polialergici sau cei cu astm!
Timpul optim în care administrarea antidotului are efecte maxime este de până la 8-10 ore de la ingestie. Chiar și dacă pacientul se prezintă la spital după acest interval, el va trebui să primească N-acetilcisteina. Sunt studii care arată că șansele de deces cresc dacă nu se administrează deloc antidotul.
Dr. Radu Țincu, Medic primar anestezie & terapie intensivă, toxicologie
